〜動物の緩和ケアについて考える〜
緩和ケアとは以前は終末期に行われるケアというイメージがありましたが、現在では腫瘍をはじめとする主に慢性疾患の診断を受けたときから、その疾患に対する根本治療と並行して行うケアであると位置づけられています。
緩和ケアは症状を和らげ生活の質を改善することを目的とし、検査所見や罹患している疾患そのものより、「今ある症状」にフォーカスした治療です。
人医療では早期から緩和ケアを取り入れることで生活の質が保たれるだけでなく、寿命の延長につながるなど多くのメリットがあることがわかっており、細かなガイドラインが定められ様々な側面からケアが行われています。一方、動物医療ではそのような明確なガイドラインはないものの、動物たちの身体的苦痛を取り除くことができるよう日々の診療の中に緩和ケアが取り入れられていることが多くあります。高齢の動物で腫瘍に罹患した場合には根治を目指した積極的な治療が困難なことも多く、緩和ケアはより重要な立ち位置を占めていると言えます。
緩和ケアには疼痛管理をはじめとした薬物療法のほか、栄養学的管理や積極的な緩和ケアとしての治療（外科、放射線、化学療法など）など様々なものがあります。
例えば、口腔内に悪性腫瘍が発生した場合の緩和ケアとして腫瘍の容積を減らすための外科手術や放射線治療、腫瘍の進行により十分な食事が取れなくなることを想定した胃婁チューブの設置、疼痛に対する鎮痛薬の使用などが挙げられます。
疼痛管理について
近年では疼痛の程度や病態に応じて鎮痛薬の選択肢が増えてきました。実際に周術期や入院治療中の症例において麻薬性鎮痛薬の使用による鎮痛効果も強く実感しています。
今回は実際に使用している薬剤についていくつか紹介させていただきます。治療を選択する際の参考にしていただけると幸いです。
オピオイド
鎮痛効果の弱いものから順に
ブトルファノール＜ブプレノルフィン＜モルヒネ＜フェンタニル
・ブトルファノールは鎮痛作用が弱いものの、軽い鎮静作用もあり不安を和らげる作用があります。
・ブプレノルフィンは基本的には注射薬ですが、猫では歯肉からも吸収されるためご自宅で経口投与も可能です。
・フェンタニルは非常に強い鎮痛効果が得られ、特に点滴で持続投与することにより長時間鎮痛効果が持続します。作用発現までは12~24時間ほど要しますがご自宅ではフェンタニルパッチという動物の皮膚に貼るタイプの薬剤も使用可能です（麻薬であるため使用には注意が必要です）。効果が強い分、呼吸抑制や鎮静などの副作用が他の薬よりも多く認められるため慎重な投与が必要です。
NMDA受容体拮抗薬（ケタミン、アマンタジン）
・ケタミン（注射薬）は麻酔薬として使用されることが多い薬剤ですが、痛みの増強を抑える効果などが期待できます。
・アマンタジンはケタミンの内服薬であり、ご自宅での投与が可能です。
非ステロイド系消炎薬（メロキシカム、フィロコキシブ、ロベナコキシブ）
・安定した鎮痛効果が見られる経口薬で、最も多く処方される消炎鎮痛薬のひとつです。
・他の薬剤との併用でより強い鎮痛効果が期待できます。
・長期投与による消化管潰瘍や腎障害に注意が必要です。
ガバペンチン、プレガバリン
・神経性の疼痛に対しての効果が期待されます。
・抗不安作用もあり、来院時にかなり緊張してしまう猫ちゃんにはご自宅で内服することで不安を軽減させることもお勧めです。
抗NGF抗体薬（リブレラ、ソレンシア）
・昨年犬と猫の慢性関節炎の治療薬として承認・発売された薬で、一回の注射で約１か月間鎮痛効果が持続します。
・まだ情報量があまり多くない薬剤ですが、腫瘍による疼痛管理にも効果が期待されています。
・1か月に１回の注射で痛みが和らぎ、日々の投薬を減らすことができたら強い味方となりうる治療法ではないでしょうか。
ご自宅での飼い主さんから見た動物の様子と、身体検査から得られる客観的な疼痛の評価をもとにその子にあった緩和ケアを一緒に考えていきたいと思います。
- 現在、痛みの症状で生活の質が下がり困っている
- 痛みのケアが十分できているのか不安である
- 今後痛みが出てきたときの対処が不安である
上記のようにお困りの方や、鎮痛薬についてもっと詳しく知りたい方などはお気軽にご相談ください。
栄養学的管理について
腫瘍の治療中、十分に栄養を摂取することは、免疫力を強化し治療の副作用を軽減できるなど多くのメリットがあります。しかし、腫瘍の進行や治療による食欲不振が避けられないことも多く、そのような場合には皮下点滴による脱水の改善や食欲増進剤の使用、吐き気や痛みに対する対症療法などを実施します。
また、なかなか食欲の改善が見られない場合には強制給餌も積極的に取り入れることがありますが、動物にとっても飼い主さんにとってもストレスが大きく途中で諦めざるを得ないこともあると思います。
長期的な食欲不振や口腔内腫瘍などで食べたいのに食べられないような場合には、チューブフィーディングという選択肢があります。食道や胃、腸に栄養チューブを通しそこから流動食を入れることで必要な栄養素を摂取する方法です。
チューブを設置するための麻酔や処置に対する不安がある方や、無理な延命につながるのではないかと抵抗のある方もいらっしゃると思います。しかし、実際には麻酔時間は短く動物への負担が少ない処置であり、多くの動物たちはチューブをあまり気にすることなく生活することができます。なによりも日々の給餌や投薬のストレスから解放されること、同じ闘病期間であったとしても、より生活の質を高く保つことができる方法の一つであると考えています。